回避申请书
申请人：------------------------------
被申请人：姓名、性别、工作单位及职务、参与本案工作的职务。
请求事项与理由：-------------------------------------------------------------------------
此致
--------------------人民法院
申请人：（签名）
年 月 日
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被申请人：姓名、性别、工作单位及职务、参与本案工作的职务。
请求事项与理由：-------------------------------------------------------------------------
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