民事反诉状
反诉人(本诉被告):---------------------------------------------
被反诉人(本诉原告):-------------------------------------------------
反诉人就-----------------------一案,对被反诉人提出反诉。
反诉请求:-------------------------------------------------------------------
事实与理由:-----------------------------------------------------------------------------
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证据及其来源,证人姓名和住址:-----------------------------------------------------------
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此致
---------------------------人民法院
反诉人:
年 月 日
附:1.本诉状副本-----------份。
2.证据----------份。
3.证人姓名----------,住址:--------------------------------------------

